…………………………………………………………………………………………..
Meno, priezvisko /názov/ a adresa /sídlo/ stavebníka

Spoločný obecný úrad 
so sídlom v Leopoldove 
Hlohovská cesta 104/2
Kont. adresa : Podzámska 39
920 01  Hlohovec

VEC: Žiadosť o stavebné povolenie na stavbu: 
-	rodinného domu
-	zmenu dokončenej stavby /nadstavbu, prístavbu,  stavebnú úpravu/
-	iné: .................................................................................................................

Údaje o stavebníkovi: 
Meno, priezvisko /názov/: ...............................................................................................
Adresa /sídlo/: .................................................................................................................

Údaje o stavbe:
Názov stavby: ..................................................................................................................
Napojenie na inžinierske siete: 
elektrická prípojka: ................................., plynová prípojka: ........................................,  
vodovodná prípojka: ..............................., kanalizačná prípojka: .................................., iné: ...........................................................
Účel stavby: .....................................................................................................................

Údaje o pozemku:
Pozemok parcelné číslo: ..................................................................................................
Katastrálne územie: .........................................................................................................
Mesto – obec: ..................................., ulica: ................................................................... 

Údaje o projektantovi:
Meno, priezvisko /názov/: ...............................................................................................
Adresa /sídlo/: .................................................................................................................

Údaje o spôsobe uskutočňovania stavby: 
Dodávateľsky (meno, priezvisko /názov/ a adresa /sídlo/ zhotoviteľa stavby: 
..........................................................................................................................................

Svojpomocou (meno, priezvisko a adresa stavebného dozora resp. kvalifikovanej  
osoby: ..............................................................................................................................

-2-

Zoznam účastníkov stavebného konania: 
Meno, priezvisko, adresa a parc.č.:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

                                                                             	..........................................
                                                                                           podpis stavebníka
Prílohy: 

1. Doklad  preukazujúci  iné  právo  k nehnuteľnosti, ak stavebník nie je jej  vlastníkom  (nájomná zmluva, dohoda o budúcej zmluve o vecnom bremene, zmluva o budúcej  kúpnej zmluve)
2. Projektová dokumentácia stavby (vrátane projektu požiarnej ochrany a statiky)
    v 2 vyhotoveniach
3. Vyhlásenie stavebného dozora resp. kvalifikovanej osoby
4. Rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia dotknutých orgánov                
    štátnej správy a organizácií:
    - Okresný úrad v Hlohovci, odbor starostlivosti o ŽP /ŠVS, ŠSOH, ŠSOPaK, 
      ŠSOO/,  Jarmočná 3, Hlohovec
     - Okresný úrad Trnava, pozemkový a lesný odbor, Vajanského 22, Trnava
     - Okresný úrad Trnava – odbor cestnej dopravy a pozemných komunikácií,  
        Kollárova 8, Trnava
     - Správa a údržba ciest TTSK, Bulharská 39, Trnava
     - Okresné riaditeľstvo Hasičského a záchranného zboru, Dopravná 1, Piešťany        
     - Regionálny úrad verejného zdravotníctva, Limbová 6, Trnava
     - Krajský pamiatkový úrad, Cukrová 1,  Trnava 
     - Železnice SR, generálne riaditeľstvo, odbor expertízy, Klemensova 8, Bratislava
     - MDVRR SR, Sekcia železničnej dopravy a dráh, odbor dráhový stavebný úrad,  
       Nám. Slobody 6, Bratislava
5. Povolenie pripojenia pozemku na miestnu komunikáciu  
6. Zmluva so zhotoviteľom stavby 
7.  Potvrdenie o existencii podzemných vedení a súhlas s napojením na inž. siete: 
     - Západoslovenská distribučná a.s., Ružindolská 12, Trnava
     - SPP - distribúcia a.s., Kollárova 25,  Trnava (stanovisko)
     - SPP - distribúcia a.s., Vajanského 28, Trnava (zmluva o pripojení)
     - Slovak Telekom, a.s.,  M. Rázusa 32, Topoľčany 
     - TAVOS, a.s. Priemyselná 10, Piešťany,  
     - Vodárenské a technické služby Hlohovec, s.r.o., Šafárikova 30, Hlohovec
     - iné: 
8. Vyjadrenie mesta – obce k investičnému zámeru z hľadiska súladu so schválenou   
    územnoplánovacou dokumentáciou 
9. Súhlas  so stavbou malého zdroja znečisťovania ovzdušia
10. Kópia územného rozhodnutia 
11. Správny poplatok (platí sa v hotovosti): ............